Asociate Señora Presidente: Por la presente solicito ingresar a la Asociación de Productores Asesores de Seguros Norpatagonia, bajo las condiciones establecidas en sus Estatutos. Complete el formulario. Todos los campos son obligatorios.Nombre y apellido *Domicilio particular *Piso, departamento, etcCiudadEstado/ProvinciaCódigo postalPaísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAtolón JohnstonAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChina, República Popular deChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaFrancia MetropolitanaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla ReuniónIsla Santa ElenaIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPersonas ApátridasPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática Popular LaoRepública DominicanaRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán, surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwán, República de ChinaTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabueDomicilio comercialPiso, departamento, etcCiudadEstado/ProvinciaCódigo postalPaísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAtolón JohnstonAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChina, República Popular deChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaFrancia MetropolitanaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla ReuniónIsla Santa ElenaIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPersonas ApátridasPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática Popular LaoRepública DominicanaRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán, surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwán, República de ChinaTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabueTeléfono fijoTeléfono celular *Estado civil *Elegir opciónSoltero/aCasado/aDivorciado/aViudo/aFecha nacimiento *Dirección de correo electrónico *Nro. de documento de identidad LE/LC/CI/DNI (sin puntos) *Foto frente DNI *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoFoto reverso DNI *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoCUIL (sin guiones) *Matrícula SSN *Credencial CIPAS *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoCompañia para la que opera actualmenteEn calidad deProductorOrganizadorAgente institorioOtras compañiasNúmero CBU *Constancia CBU *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoLugar: *Fecha *Por la presente autorizo a la ASOCIACION DE PRODUCTORES ASESORES DE SEGUROS NORPATAGONIA a debitar la cuota social fijada por la Asamblea de mi caja de ahorros o cuenta corriente cuyo CBU he declarado en la presente solicitud, y asimismo declaro conocer el estatuto que rige dicha Asociación. Informamos que una vez adeude 3 cuotas sociales su asociación será dada de baja automáticamente. Queda Ud. debidamente notificado.Enviar